Neurologie & Psychiatrie

Dr. med. Ulrich von Eitzen

 Parkinson-Krankheit 2024

Es ergiben sich folgende Einteilungen der Parkinson-Syndrome:
1. Das idiopathische Parkinson-Syndrom (IPS), Gegenstand dieses Artikels mit ca. 75 % häufigstes Parkinson-Syndrom

2. Das familiäre Parkinson-Syndrom genetisch bedingte, vererbbare Formen, selten, benannt nach jeweiligem Genort (beispielsweise PARK1)

3. Symptomatische (sekundäre) Parkinson-Syndrome medikamenteninduziert (beispielsweise bei Neuroleptika mit Dopamin-Antagonismus = Parkinsonoid), außerdem verdichten sich Hinweise, dass Amphetamingebrauch das Risiko, zu erkranken, deutlich erhöht.
vaskuläres Parkinsonsyndrom, wie bei der zerebralen Mikroangiopathie (Morbus Binswanger)
posttraumatisch (beispielsweise Boxer-Enzephalopathie)
toxininduziert (beispielsweise durch Kohlenmonoxid, Mangan, MPTP)
entzündlich (beispielsweise nach Enzephalitis Economo, auch bei diffusen erregerbedingten Gehirnerkrankungen wie der fortgeschrittenen HIV-Enzephalopathie)
metabolisch (beispielsweise beim Morbus Wilson)

4. Parkinson-Syndrome im Rahmen anderer neurodegenerativer Erkrankungen (atypische Parkinson-Syndrome) Multisystematrophie
Progressive supranukleäre Blickparese
Kortikobasale Degeneration
Lewy-Körperchen-Demenz

Was sind die Ursachen für Parkinson?

Der Morbus Parkinson ist eine degenerative Erkrankung des extrapyramidalmotorischen Systems (EPS) oder der Basalganglien. Dabei kommt es zu einem Absterben von Nervenzellen in der pars compacta der Substantia nigra (auch Nucleus niger, „schwarzer Kern“), die Dopamin herstellen und durch ihre Axone in das Putamen transportieren. Erste Krankheitszeichen fallen erst auf, wenn ca. 55 % bis 60 % dieser dopaminergen Zellen abgestorben sind. Der Dopaminmangel führt über zwei Wege (siehe Bild) letztlich zu einem Ungleichgewicht in der Funktion der Basalganglien. Der Botenstoff Glutamat liegt dabei relativ im Überschuss vor. Dabei hemmt letztlich der Globus pallidus internus die motorische Aktivierung der Hirnrinde durch den Thalamus. Dies führt zu den Hauptsymptomen Rigor, Tremor und Hypokinese (siehe unten), aber auch zur Verlangsamung der geistigen Prozesse (Bradyphrenie). Neben dem Dopaminmangel wurden auch Veränderungen anderer Neurotransmitter festgestellt. So zeigte sich in einigen Regionen des Hirnstammes ein Serotonin-, Acetylcholin- und Noradrenalin-Mangel.

Kann Parkinson vererbt werden?

Die Forschung in den vergangenen zehn Jahren und die Identifizierung der vererbten Formen haben gezeigt, dass es sich beim Morbus Parkinson (MP) nicht um eine einheitliche Erkrankung handelt, sondern um eine heterogene Gruppe von Erkrankungen mit einem Spektrum klinischer und pathologischer Ausprägungen (PARK1 bis PARK13). Monogene Formen des Morbus Parkinson sind für etwa fünf bis zehn Prozent aller Patienten mit Morbus Parkinson verantwortlich. Unter diesen sind Punktmutationen des alpha-Synuclein-Gens (SNCA-Gen, PARK1) von besonderem Interesse, da alpha-Synuclein (SNCA) die Hauptkomponente der Lewy-Körper bei familiärem und sporadischem Morbus Parkinson darstellt. Der PARK1-Lokus wurde in einer großen Familie mit dominant vererbten Morbus-Parkinson- und Lewy-Körperchen-Pathologie kartiert; zwei weitere Punktmutationen mit hoher Penetranz wurden in großen Familien identifiziert, aber nicht bei Patienten mit sporadischem Morbus Parkinson.

Bemerkenswerterweise wurden 2007, möglicherweise als Ausdruck einer frühen synaptischen Störung, SNCA-Aggregate in der präsynaptischen Fraktion aus menschlichem Hirngewebe identifiziert, wobei die genaue Beziehung zwischen Aggregation, zellulärer Dysfunktion und Zelltod bislang nicht bekannt ist. Neben Veränderungen der Aminosäuresequenz führen aber auch Duplikationen und Triplikationen zu einer Zunahme der Tendenz des Proteins, Oligomere und fibrilläre Aggregate zu bilden, sodass der Regulation der SNCA-Expression und -Translation eine wichtige, zumindest modulierende Bedeutung zukommt. Veränderungen in regulatorischen Regionen des SNCA-Gens könnten auch mit einem höheren Risiko für die Entwicklung des Morbus Parkinson einhergehen. Mehrere Studien haben Assoziationen von verschiedenen genetischen Varianten (single nucleotide polymorphisms; SNP) in der Promoterregion und anderen Sequenzabschnitten des SNCA-Gens mit sporadischem Morbus Parkinson gefunden (PD Gene Database). Untersuchungen aus dem Jahr 2008 legen eine mögliche Assoziation einzelner SNP auch in der nicht codierenden Sequenz mit dem SNCA-Expressionsniveau nahe.

Neuere Untersuchungen legen auch eine autoimmune Komponente nahe. So gelang der Nachweis von α-Synuclein-Peptiden, die unter Laborbedingungen als Antigene zu einer Aktivierung von vorher identifizierten häufig veränderten MHC Molekülen führten.

Externe Ursachen

Als externe Auslöser von Parkinson werden bestimmte Giftstoffe, sogenannte Neurotoxine, die die Substantia nigra schädigen, erwogen. Diese wurden in der Regel entweder im Rahmen der Berufstätigkeit oder als Umweltgifte von den Betroffenen aufgenommen.
Im Kalifornien der frühen 1980er Jahre rief der intravenöse Konsum von Pethidin, das mit MPTP (1-Methyl-4-phenyl-1,2,5,6-tetrahydropyridin) verunreinigt war, bei jungen Drogenabhängigen nach kurzer Zeit parkinsonähnliche Symptome hervor, die erfolgreich mit L-Dopa (siehe unten) behandelt werden konnten. Die Wirkung des MPTP besteht darin, dass dieses im Gehirn in das aktiv toxische Molekül MPP+ (1-Methyl-4-phenylpyridinium) umgewandelt wird. Dieses ist ähnlich aufgebaut wie ein Dopaminmolekül, sodass es über das Dopamin-Transportsystem in die dopaminproduzierenden Nervenzellen eindringen kann. Mit zunehmender Anreicherung des MPP+ in den Zellen entfaltet es zunehmend seine toxische Wirkung, indem es dort wichtige Stoffwechselprozesse unterdrückt. Als weitere Ursachen werden im Allgemeinen Vererbung (Veranlagung), Traumen (u. a. bei Boxern) und Infektionen genannt.

Was sind die ersten Anzeichen von Parkinson?

Die Erkrankung beginnt schleichend und schreitet danach zeitlebens fort, die Symptome werden im Verlauf stärker und daher auch besser erkennbar. Das Idiopathische Parkinson-Syndrom beginnt typischerweise einseitig (und bleibt im Verlauf einseitig stärker); als Frühzeichen gilt beispielsweise das reduzierte und später fehlende Mitschwingen eines Armes beim Laufen. Nicht selten treten Schulterschmerzen und einseitige Muskelverspannungen auf, die den Patienten zuerst zum Orthopäden führen.

Kardinalsymptome

Das Parkinson-Syndrom ist definiert durch das Vorliegen von Bradykinese oder Akinese und eines der drei anderen Leitsymptome (Rigor, Tremor, posturale Instabilität).

Akinese (auch Bradykinese oder Hypokinese)

Diese allgemeine Bewegungsarmut ist Voraussetzung für die Diagnose eines Parkinson-Syndroms. Sie macht sich bei allen Bewegungen bemerkbar. So vermindert sich das Muskelspiel, was den Gesichtsausdruck bestimmt (Maskengesicht, Hypomimie), das Sprechen wird leise und undeutlich (Mikrophonie), das Schlucken verzögert sich (scheinbar vermehrter Speichelfluss – Pseudohypersalivation), die Geschicklichkeit der Hände lässt besonders bei schnellen Bewegungen nach (Schriftbild wird kleiner – Mikrographie), die Rumpfbewegungen sind erschwert (vermindertes Umlagern im Schlaf), das Gangbild wird kleinschrittig und schlurfend.

Zu diesem obligaten Krankheitszeichen muss mindestens eines der folgenden drei Symptome kommen:

Rigor (auch Rigidität)

Damit wird eine Muskelsteifheit aufgrund einer Steigerung des Muskeltonus bezeichnet. Sie wird durch eine unwillkürliche Anspannung der gesamten quergestreiften Muskulatur hervorgerufen und führt oft auch zu Muskelschmerzen. Nach außen sichtbar sind eine leichte Beugung von Ellenbogengelenk, Rumpf und Nacken sowie später der Kniegelenke. Bei passiver Bewegung der Gelenke von oberer und unterer Extremität tritt das so genannte Zahnradphänomen auf. Körpernahe Muskelgruppen sind oft stärker betroffen (axialer Rigor). Eine gekrümmte Fehlhaltung des Körperstammes durch die Tonuserhöhung wird als Kamptokormie bezeichnet.

Ruhetremor

Durch wechselseitige Anspannung gegenwirkender Muskeln entsteht ein relativ langsames Zittern (Antagonistentremor – vier bis sechs Schläge pro Sekunde, selten bis neun Schläge pro Sekunde), das bei Bewegung abnimmt. Es ist typisch für das idiopathische Parkinson-Syndrom (75 %) und weniger typisch für atypische Parkinson-Syndrome (25 %), auch der Tremor ist einseitig betont. Der Tremor ist das augenfälligste Symptom, tritt aber auch als essentieller Tremor oder bei Kleinhirnerkrankungen auf, so dass er zur Fehldiagnose verleiten kann.

Posturale Instabilität

Die verminderte Stabilität beim Aufrechthalten des Körpers kommt durch eine Störung der Stellreflexe zustande. Die kleinen, aber schnellen reflektorischen Ausgleichsbewegungen werden verzögert, so dass es zur Gang- und Standunsicherheit kommt. Die Wendebewegung wird unsicher, die Patienten kommen dabei ins Trippeln. Sie bekommen Angst zu fallen; diese Fallangst kann sie noch zusätzlich zur motorischen Behinderung beeinträchtigen. Bei früh stark gestörten Stellreflexen muss ein atypisches Parkinson-Syndrom bedacht werden.

Die unterschiedlichen Symptome können beim einzelnen Erkrankten unterschiedlich stark ausgeprägt sein oder ganz fehlen; Auftreten und Stärke wechseln auch im Tagesverlauf. Man unterscheidet daher die Verlaufsformen des Morbus Parkinson in akinetisch-rigider Typ, tremordominanter Typ und Äquivalenz-Typ.

Fakultative Begleitsymptome

Neben diesen Kardinalsymptomen kommt es im Krankheitsverlauf in individuell unterschiedlichem Ausmaß zu weiteren Symptomen:
Sensible Symptomeeine Minderung des Geruchssinns (Hyposmie) ist häufig und kann der Parkinsonkrankheit oft bereits als initiales Symptom vorausgehen. Missempfindungen (Dysästhesien) werden häufig berichtet, ihre Ursache ist aber nicht genauer bekannt.
Schmerzen treten besonders an Gelenken und Muskeln auf (siehe oben). Vegetative StörungenEin Salbengesicht (fettglänzende Gesichtshaut) entsteht durch gesteigerte Talgproduktion (zusammen mit der Hypomimie). Im fortgeschrittenen Krankheitsstadium kommt es zu Kreislaufregulationsstörungen (orthostatische Hypotonie). Nicht selten ist der Blutdruck im Liegen erhöht und sackt dann in aufrechter Körperhaltung ab. Dies kann zu kurzer Bewusstlosigkeit mit Stürzen führen (orthostatische Synkope). Die Patienten werden dann gelegentlich (fälschlicherweise) mit Medikamenten gegen hohen Blutdruck behandelt. Eine im Verlauf früh auftretende ausgeprägte Blutdruckinstabilität spricht für ein atypisches Parkinson-Syndrom. Blasenfunktionsstörungen behindern die Patienten im sozialen Leben erheblich. Meist steht zu Beginn ein plötzlicher starker Harndrang, oft schon bei kleinen Füllmengen (Pollakisurie).

Das Auftreten von Miktionsstörungen früh im Verlauf (d. h. entweder vor oder innerhalb von drei Jahren nach Beginn motorischer Symptome) ist charakteristisch für ein atypisches Parkinson-Syndrom. Sexuelle Dysfunktionen sind häufig und betreffen in der Regel die Libido. Bewegungsstörungen des Magen-Darm-Trakts können sowohl zu Durchfall als auch Verstopfung führen und die Resorption der Medikamente stark beeinflussen: Durchfall führt zu einer Unterdosierung, weil mehr von den verabreichten Wirkstoffen als pharmakologisch kalkuliert vorzeitig unresorbiert den Körper verlassen. Verstopfung führt zur Überdosierung, weil mehr von den verabreichten Wirkstoffen als pharmakologisch kalkuliert im Körper verbleiben und resorbiert werden; hierbei ergibt sich durch unterschiedliche Plasmahalbwertszeiten der Wirkstoffe zusätzlich eine unerwünschte Verschiebung ihrer Mengenverhältnisse.
Temperatur-Regulationsstörungen führen vor allem zu einer verminderten Hitzetoleranz durch eine Störung des reflektorischen Schwitzens und der reflektorischen Gefäßerweiterung bei Wärme. Dies kann bei fortgeschrittener Erkrankung zu lebensbedrohlichen hochfieberhaften Zuständen führen. Besonders nachts kommt es zu starken Schweißausbrüchen.

Im Verlauf frühzeitig auftretende vegetative Störungen gelten als Hinweise auf ein atypisches Parkinson-Syndrom. Psychische VeränderungenEine niedergedrückte Stimmung kann als Frühsymptom der Diagnose um Jahre vorausgehen. Sie betrifft im Verlauf mindestens 40 Prozent der Patienten. Eine klassisch als Bradyphrenie bezeichnete Verlangsamung der Denkabläufe ist Ausdruck der allgemeinen Antriebsstörung. Sie gilt als Pseudodemenz, da das Denken nur verlangsamt, nicht aber inhaltlich beeinträchtigt ist.
Die Störung der Einschätzung von Entfernungen und Geschwindigkeiten (visuospatiale Aufmerksamkeit) stellt besonders in Verbindung mit den motorischen Einschränkungen eine Gefährdung im Straßenverkehr dar. Sie entspricht einer Störung im Frontalhirn.
Sinnestäuschungen sind zumeist Folge der dopaminergen Medikamente. Sie führen zunächst zu benignen (= gutartigen) Halluzinationen, die der Betroffene als Trugbild erkennt. Zum Beispiel werden nicht vorhandene Personen im Raum gesehen. Dieses Symptom tritt erst im späteren Verlauf der Krankheit auf. Bei zusätzlicher subkortikaler Demenz können sich optische und akustische Halluzinationen weiter ausprägen bis hin zu einem meist als äußerst bedrohlich empfundenen szenischen Erleben, beispielsweise eingekerkert zu sein. In diesem Zustand können die Patienten in panischer Angst aggressiv reagieren, was nicht selten verkannt wird und zu falschen therapeutischen Konsequenzen führt.

Das den vor allem auch akustischen halluzinatorischen Sinnestäuschungen dauerhafte Ausgesetztsein kann sich verselbstständigen und zu nachhaltigen psychischen Erkrankungen wie Verfolgungswahn führen. Eine Besonderheit der kognitiven Störungen bei der Parkinson-Erkrankung ist die oft stark fluktuierende Störung der Aufmerksamkeit mit immer wieder luziden (klaren) Augenblicken. Eine echte Demenz stellt eine vermutliche Verlaufsform des idiopathischen Parkinson-Syndroms dar, die Lewy-Körperchen-Demenz. Die psychischen Veränderungen sind für die Alltagsbehinderung der Parkinson-Patienten von erheblicher Bedeutung und werden oft unterschätzt, da sie nicht so augenfällig sind wie die motorischen Phänomene.
weitere SymptomeREM-Schlafstörungen werden oft berichtet und können anderen Parkinson-Symptomen vorausgehen.
Häufig existiert eine Assoziation mit Symptomen des Restless-Legs-Syndroms.

Diagnostik

In den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) wird als Basisdiagnostik zunächst eine komplette klinisch-neurologische Untersuchung empfohlen.  Außerdem sollte mindestens ein bildgebendes Verfahren im Rahmen der Diagnose eingesetzt werden. Dafür kommen in erster Linie die Kernspintomografie (MRT) des Gehirns, die Craniale Computertomographie (CCT) oder szintigrafische Verfahren in Frage.

Auch die Tatsache, dass die Symptomatik der Parkinson-Krankheit durch Dopamin positiv beeinflussbar ist (siehe Abschnitt Behandlung), lässt sich diagnostisch nutzen. Beim sogenannten Dopamin-Test wird die Schwere der Symptomatik mittels eines standardisierten Testes festgehalten (meist der motorische Teil III der Unified Parkinson’s Disease Rating Scale, UPDRS). Es folgt die Gabe einer definierten Menge an Dopamin , meist das 1,5-fache der Vormedikation oder 100–200 mg Dopamin plus ein Decarboxylasehemmer. Anschließend wird die Symptomatik erneut erfasst. Eine signifikante Verbesserung (über 30 % der UPDRS) der Symptomatik stützt, beweist jedoch nicht die klinische Diagnose eines idiopathischen Parkinson-Syndroms, sondern die Dopa-Sensitivität des Zielsymptomes.

Ein bis zwei Tage vor Durchführung des Dopamin-Tests wird die Gabe eines anderen Präparates empfohlen, da L-Dopa bei zuvor unbehandelten Patienten zu deutlicher Übelkeit und Erbrechen führen kann.

Der Test kann auch mit dem Dopaminagonisten Apo durchgeführt werden . Das Prinzip ist dasselbe, soll allerdings Dyskinesie-Symptome weniger wahrscheinlich machen. Er wird oft eingesetzt, wenn Ptienten nicht primär Dopamin erhalten sollen, wie dies bei jüngeren Patienten (hier: unter 70 Jahre) oft der Fall ist.

Histologische Untersuchung: Eine Hirnbiopsie zur Sicherung der Diagnose kommt aufgrund der schweren Nebenwirkungen und des hohen Risikos nicht in Frage. Jedoch konnten die dort für die Erkrankung verantwortlichen Ablagerungen von α-Synuclein auch im Gastrointestinaltrakt und in den Speicheldrüsen gefunden werden. Ein histologischer Nachweis dieser Stoffe könnte eine bessere Diagnose des Morbus Parkinson ermöglichen.

Liquoruntersuchung: Im Frühstadium des Morbus Parkinson kommt es zu einem Abfall mehrerer Proteine im Liquor cerebrospinalis, unter anderem auch für Alzheimer charakteristische Biomarker (z. B. alpha-Synuclein und Tau-Proteine). Für die Diagnose über den Liquor ist der Abfall noch zu gering und zu wenig erforscht, aber es können Zusammenhänge zwischen den Proteinkonzentrationen und dem Verlauf der Erkrankung erstellt werden.

Behandlung

Es gibt heute noch keine Möglichkeit einer ursächlichen Behandlung des Parkinson-Syndroms, die in einem Verhindern oder zumindest einem Aufhalten der fortschreitenden Degeneration der Nervenzellen des nigrostriatalen Systems bestünde. Daher muss man sich mit einer Behandlung der Symptome begnügen, die zunehmend gut möglich ist, was den Patienten, zumindest in den ersten Jahren (manchmal auch Jahrzehnten) der Erkrankung ein nahezu unbehindertes Leben ermöglicht. Mit einem Fortschreiten der Krankheit werden häufig mehrere Medikamente kombiniert, welche in immer kürzeren Abständen eingenommen werden müssen, um eine ausreichende Wirksamkeit zu erzielen und Wirkschwankungen zu vermeiden. Treten Wirkschwankungen zwischen starker Unterbeweglichkeit und Überbeweglichkeit weiterhin auf, kommt eine der drei fortgeschrittenen Therapieoptionen zum Einsatz..

Medikamentöse Behandlung

Die Behandlung erfolgt hauptsächlich durch die Gabe einer dopaminergen Medikation, das heißt, Medikamente, die zu einer Erhöhung des Dopamin-Angebots im Gehirn führen, oder das fehlende Dopamin ersetzende Arzneistoffe.

Das wichtigste Medikament ist eine Vorstufe des Dopamins. Dieser Vorstufe (Prodrug) ist es – im Gegensatz zum Dopamin selbst – möglich, die Blut-Hirn-Schranke zu durchqueren. Nach mehrjähriger Einnahme von Dopamin können unwillkürliche Bewegungen, so genannte Dyskinesien, auftreten. Diese erklärt man durch eine pulsatile Rezeptorenstimulation, da Dopamin nur eine Wirkzeit von wenigen Stunden hat. Deswegen empfiehlt man in der Regel, besonders bei jüngeren Patienten, zu Beginn der Parkinson-Krankheit die Behandlung mit einem länger wirkenden Dopaminagonisten. Dopaminagonisten ahmen an den Dopamin-Rezeptoren die Wirkung von Dopamin nach. Mit sogenannten MAO-B-Hemmern wird der Abbau von Dopamin im Gehirn verlangsamt.

Anticholinergika sollen dem relativen Überwiegen des Botenstoffs Acetylcholin gegenüber dem verminderten Dopamin entgegenwirken. Diese werden heute wegen ihres ungünstigen Nebenwirkungsprofils, insbesondere auf die kognitive Leistungsfähigkeit, nur noch selten verordnet. Sie spielen allerdings eine Rolle beim durch Neuroleptika induzierten sekundären Parkinson-Syndrom. Hemmstoffe der Catechol-O-Methyltransferase, so genannte COMT-Hemmer , hemmen den Abbau der Dopaminvorstufe inaktiven Metaboliten. Dadurch erhöhen sie bei der gemeinsamen Einnahme mit Dopaminpräparaten die Verfügbarkeit von Dopamin um 40 bis 90 Prozent und verlängern seine Plasmahalbwertszeit. COMT-Hemmer dürfen nur in Verbindung mit Dopamin und einem Decarboxylasehemmer angewendet werden. Diese Kombinationstherapie kann zu Einsparungen bei der Dosierung von Dopamin führen und somit das Nebenwirkungsprofil positiv beeinflussen. Eine in Entwicklung befindliche Methode zur medikamentösen Einstellung im häuslichen Umfeld ist die ambulante videounterstützte Parkinsontherapie.

Dopaminagonisten

In der Therapie der Parkinson-Krankheit werden neben dem oben genannten Levodopa auch Arzneistoffe eingesetzt, die Dopamin-Rezeptoren stimulieren und somit eine dem Dopamin analoge Wirkung besitzen. Hierzu zählen die klassischen Mutterkornalkaloide = Ergot-Dopaminagonisten und die neueren selektiven D2-Rezeptoragonisten = Non-Ergot-Dopaminagonisten. Die verschiedenen Präparate unterscheiden sich in ihrer Wirkungsdauer, im Wirkungseintritt, in ihrer Galenik und in ihrem Nebenwirkungsprofil.

COMT-Hemmer

COMT-Hemmer sind Arzneistoffe, die das Dopamin und abbauende Enzym Catechol-O-Methyltransferase kompetitiv hemmen. COMT-Hemmer werden immer in Kombination mit Dopamin eingesetzt. Durch die Hemmung des Abbaus und die Anreicherung von Dopamin in der Peripherie steigt die Aufnahme von Dpamin ins Zentralnervensystem und führt somit dort zu einer gewünschten Erhöhung der Dopaminkonzentration.

Behandlung des fortgeschrittenen Morbus Parkinson

Therapeutischer Bereich und Wirkungsschwankungen beim fortgeschrittenen Morbus Parkinson
Mit dem unaufhaltsamen Fortschreiten der Erkrankung muss die medikamentöse Behandlung im Verlauf immer wieder – durch einen Neurologen oder in einer der Parkinson-Fachkliniken – angepasst werden. So kommt es im Verlauf der Behandlung häufig zu einer Vielzahl von Medikamenten, die die Betroffenen in Kombination einnehmen müssen. Trotzdem kommt es mit fortschreitender Erkrankung oft zu komplexen Wirkschwankungen der Therapie. Das therapeutische Fenster, in der die Medikation optimal wirkt und weder Über- noch Unterbeweglichkeit auftritt, wird zunehmend schmaler. Dies liegt daran, dass die Anzahl Dopamin speichender Nervenzellen im Verlauf der Erkrankung abnimmt.

Es ist immer schwieriger, die richtige Dosis zur richtigen Zeit zu verabreichen. Sind die eingenommenen Medikamente zu stark (zu viel Dopamin), kommt es zu Überbeweglichkeit, sind die Medikamente zu schwach (zu wenig Dopamin), tritt bereits vor der Einnahme der nächsten Dosis Unterbeweglichkeit wieder auf (wearing-off). Da Patienten häufig unter verlangsamter Magenentleerung leiden, wirken Tabletten häufig erst verzögert oder versagen vollständig. Setzt die Wirkung schließlich ein, passiert es gelegentlich, dass mehrere bislang nicht verdaute Tabletten gleichzeitig wirken. Die fortgeschrittene Parkinsontherapie zielt deswegen auf eine gleichmäßige Wirkstoffzufuhr unter Umgehung des Magen-Darm-Traktes ab (parenterale Wirkstoffzufuhr).  Zum Einsatz kommen dabei entweder eine kontinuierliche Pumpentherapie oder die tiefe Hirnstimulation.

Pumpe für die Parkinson-Therapie

Bei der kontinuierliche Therapie trägt der Patient tagsüber eine Mini-Pumpe. Mittels eines dünnen Katheters wird eine an den individuellen Bedarf des Patienten angepasste Dosis unter die Haut (z.B. an Bauch oder Oberschenkel) infundiert. Die Pumpe kann auftretende Wirkschwankungen verringern, da der Wirkstoff gleichmäßig abgegeben wird und somit weniger Schwankungen auftreten, als bei Tabletteneinnahme. Die Einstellung auf eine Pumpe erfolgt in einer Parkinson-Spezialklinik.

Kontinuierliche Dopamin-Therapie

Bei der kontinuierlichen Dopamin-Therapie wird Dopamin über eine Medikamentenpumpe direkt in den Dünndarm abgegeben.  Hierzu wird ein Schlauch (PEG-Sonde) mittels eines chirurgischen Eingriffes durch die Bauchdecke in den Dünndarm geführt und verbleibt während der kompletten Therapie dort.  Dopamin wird vom Dünndarm direkt in den Körper aufgenommen. So kann die unregelmäßige Magenentleerung, welche die Einnahme von Tabletten behindert, umgangen und Wirkschwankungen verringert werden.

Tiefe Hirnstimulation

Seit vielen Jahren werden auch neurochirurgische Behandlungsmöglichkeiten eingesetzt. Eine seit Anfang der 1990er Jahre angewandte Methode ist die tiefe Hirnstimulation, bei der dem Patienten ein programmierbarer Impulsgenerator („Hirnschrittmacher“) eingesetzt wird. Er erzeugt elektrische Impulse und leitet sie über dünne Kabel, je nach Lokalisation der Krankheitsursache und entsprechender Platzierung der Stimulationselektroden, in die jeweiligen Basalganglien Nucleus subthalamicus, Globus pallidus oder den vorderen Thalamus, wodurch dort überaktive Fehlimpulse wirksam unterdrückt werden können. Dieses Verfahren kommt bei Parkinson-Syndromen, daneben aber auch Dyskinesien und essentiellem Tremor in Frage, wenn die medikamentöse Therapie ihre Grenzen erreicht hat oder aus anderen Gründen nicht oder nur eingeschränkt einsetzbar ist. Eine neue Studie konnte nun zeigen, dass die tiefe Hirnstimulation bei Parkinson-Patienten unter anderem die Fahrtauglichkeit verbessert. Bei dem Eingriff zur Elektrodenplatzierung handelt es sich um eine schwierige und nicht ungefährliche stereotaktische Hirnoperation, die rund sechs bis zwölf Stunden dauert und sowohl im Vorfeld als auch während der Operation genaueste Planung und Kontrolle anhand von radiologisch gewonnenen räumlichen Bilddaten und elektrisch abgeleiteten neurophysiologischen Messwerten erfordert. Die Wirkung ist zumeist positiv. Es können jedoch eine vorübergehende oder länger andauernde Dysarthrie (Störung der Sprechmotorik) und ein meist auf ein Jahr begrenzter abnorm gesteigerter Antrieb auftreten. Durch die Verletzung der Hirnrinde können in seltenen Fällen auch Epilepsien ausgelöst werden. Ein entscheidender Vorteil der Methode gegenüber früheren „ablativen“ (zerstörenden) Verfahren, die bei diesen Krankheitsbildern heutzutage keine Anwendung mehr finden, liegt allerdings in der nahezu vollständigen Reversibilität.

Die Implantation des batteriebetriebenen Impulsgenerators selbst und dessen subkutaner Kabelverbindung zu den Anschlußkontakten der jeweils vierpoligen Platin-Iridium-Elektroden an deren Befestigungspunkten an den Durchtrittsstellen durch die Schädeldecke wird in der Regel erst in einem zweiten chirurgischen Eingriff mehrere Tage nach der Elektrodenplatzierung vorgenommen. Das Gerät wird dabei, je nach seiner modellabhängigen Größe und der Physiognomie des betreffenden Patienten, in einer hierzu präparierten Hauttasche oberhalb des Brustmuskels oder im Bauchraum eingenäht. Nach dem zweiten Eingriff folgt eine Phase, in der die Stimulationseinstellungen des Impulsgebers individuell an die Symptome des Patienten angepasst und im Gerät programmiert werden. Sie kann durchaus mehrere Wochen in Anspruch nehmen und während dieser Zeit können auch noch vereinzelt oben genannte Nebenwirkungen (wie Dysarthrie, Dyskinesie, Dystonie) auftreten, weil sich das Gehirn des Patienten erst noch an die Stimulation von außen „gewöhnen“ muss.

Die Patienten erhalten anschließend in der Spezial-Ambulanz ein spezielles Kontrollgerät, welches ihnen ermöglicht, selbstständig den Ladungszustand der Batterie regelmäßig zu überprüfen, den Stimulator bei Bedarf ein- und auszuschalten sowie bei einigen Modellen (nach vorheriger fachlicher Einweisung) auch die Stimulationseinstellungen des Impulsgebers innerhalb bestimmter voreingestellter Grenzbereiche selbst der jeweiligen Situation entsprechend anzupassen. Diese Kontrollgeräte arbeiten transkutan mittels magnetischen Impulsen. Je nach Einstellung des Impulsgenerators und ihrer Kapazität, halten die als Energiespeicher verwendeten Primärzellen („Batterie“) das Gerät etwa drei bis sechs Jahre kontinuierlich in Betrieb. Sie sind fest im hermetisch gekapselten inerten Titan-Gehäuse des Gerätes eingebaut und somit praktisch untrennbar mit dem Gerät verbunden. Da sie sich deshalb weder einfach austauschen noch bei den bisher verwendeten Geräten auch transkutan wieder aufladen lassen, ist nach entsprechendem Spannungsverlust durch die mehrjährige kontinuierliche Entladung die korrekte Funktion des Impulsgenerators nicht mehr gewährleistet. Zur Fortsetzung der tiefen Hirnstimulation ist dann ein weiterer kurzer operativer Eingriff nötig, bei dem das alte Gerät entfernt und durch ein komplett neues ersetzt wird.

Gentherapie

Mittels Gentherapie wird unter anderem versucht, über Enzyme die Produktion von Dopamin in den Basalganglien zu steigern, um die motorischen Symptome zu verbessern. In der vorliegenden Studie aus dem Jahr 2014 werden zwar gute Ergebnisse erzielt, jedoch ist eine Placebo-Wirkung nicht auszuschließen, da keine Kontrollgruppe besteht. Die Therapie besteht in der Injektion von gentechnisch modifizierten Viren beidseits in das Striatum. Dadurch werden die Tyrosinhydroxylase, die DGTP-Cyclohydrolase und die Aromatische-L-Aminosäure-Decarboxylase beeinflusst, um die Dopaminproduktion zu erhöhen.

Implantation fetalen Hirngewebes

Die Implantation embryonaler Stammzellen in das Gehirn konnte zwar Ratten vom Parkinson-Tremor befreien, führte jedoch 2002 bei fünf von 19 Versuchstieren der Harvard Medical School zur Entwicklung unheilbarer Teratome. Der Forschungsansatz wird deshalb kaum noch weiterverfolgt. Vielversprechender sind therapeutische Ansätze mit weiterentwickelten Stammzellen. Dazu zählt der Einsatz neuraler Vorläuferzellen, die aus fetalem Gewebe isoliert worden sind. Sie sind von Wissenschaftlern des Rush University Medical Center in Chicago und des Universitätsklinikums Leipzig an Ratten und Affen erfolgreich getestet worden und führten bei ihnen zu keinen negativen Nebenwirkungen. Eine in den USA durchgeführte doppelblind kontrollierte Pilotstudie zur Wirksamkeit der Transplantation fetaler Vorläuferzellen der Substantia nigra zeigte keinen sicheren Effekt der Transplantationen (Annals of Neurology 2003, Olanow et al.). Neben den Komplikationen des Eingriffes selbst scheinen die Fluktuationen zwischen Unbeweglichkeit und Überbewegungen sogar noch zuzunehmen und unvorhersehbarer zu werden.

Geschichte

Die Erkrankung wurde erstmals vom englischen Arzt James Parkinson im Jahre 1817 in der Monographie An Essay on the Shaking Palsy (Eine Abhandlung über die Schüttellähmung) beschrieben. Bereits Parkinson wies auf das langsame Fortschreiten der Erkrankung hin. Als Ursache für die Schüttellähmung vermutete er eine Störung des Rückenmarks im Halswirbelbereich, was 1960 durch die Entdeckung Arvid Carlssons, dass der Mangel des körpereigenen Botenstoffs Dopamin in bestimmten Regionen des Hirnstamms Ursache für die Parkinson-Krankheit ist, widerlegt wurde. Die Symptome der Parkinson-Erkrankung sind jedoch schon seit der Antike bekannt. Der Tremor wurde von Celsus erstmals genauer als zu therapierendes Gebrechen älterer Patienten beschrieben.

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